Resoluções Normativas

27jul

Risco Assistencial – Processamento Junho 2015

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que já está disponível o resultado do Risco Assistencial – processamento JUNHO/2015, no seguinte endereço:

 

http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/745-consulta-a-metodologia-de-risco-assistencial.

As operadoras que se encontram em regime de Direção Técnica ou em Plano de Recuperação Assistencial não estão elegíveis ao Risco Assistencial até a regularização da situação junto à GEDIT/DIPRO, portanto, não haverá Prontuário de Resultados disponível para essas operadoras.

 

PASSO A PASSO

1 – Requisitos:

 1.1 -Download do aplicativo PTA da ANS

 http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/192-manual-de-instalacao-historico-de-versao-e-outros-arquivos-pta

 

1.2 – Não esqueça de baixar o Manual do usuário para que possa configurar e liberar “as portas” para baixar os arquivos da ANS. Consulte as páginas 14 a 16 do manual do usuário do PTA (link Manual)

1.3 -Feito isso instale o aplicativo e faça o teste conforme sugerido no Manual do usuário.

 pta

 

2 – Procedimento:

 2.1 – Execute o arquivo PTA

 

2.2 -Será exibido a tela do PTA

 

 TELA02

2.3- Coloque registro e senha da operadora

2.4 – Selecione a função RECEBER ARQUIVOS DA ANS (“DOWNLOADS”)

2.5 – Clique em PRÓXIMO

2.6 -Sera apresentada outra tela, selecione TIPO DE ARQUIVO, MTA – Monitoramento Assistencia

2.7 – Clique em PRÓXIMO

 

03

 2.8 – Será apresentada a tela abaixo.

 junho_2015

2.9 – Selecione o Monitoramento Assistencial e clique em Baixar

 liberado

Selecione o local para salvar o arquivo, cuja extensão é .ZIP 

 

 

Legislação:

 – IN 31 DIPRO –

http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1756

 – RN 256 – 

http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1751

 

 – Nota Técnica N° 84/2015/DIPRO – Dispõe sobre a metodologia do Risco Assistencial – processamento JUN/15 – http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_da_Operadora/moa/nota85_2015.pdf

 – Nota Técnica N° 85/2015/DIPRO – Dispõe sobre os resultados do Risco Assistencial – processamento JUN/15 – http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_da_Operadora/moa/nota84_2015.pdf

 – Metodologia do Risco Assistencial –  http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/745-consulta-a-metodologia-de-risco-assistencial 

16dez

Resolução Normativa – ANS/RN nº 366, de 15 de dezembro de 2014

Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, instituído pela Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, e a RN nº 198, de 16 de julho de 2009, que define o quadro de cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõem os incisos II e III do artigo 10 da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, o inciso IV do artigo 9º do Anexo I do Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000, o inciso IV do artigo 6º e a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 5 de dezembro de 2014, adotou a seguinte Resolução Normativa – RN e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução Normativa – RN altera o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar, instituído pela RN nº 197, de 16 de julho de 2009, e a RN nº 198, de 16 de julho de 2009, que define o quadro de cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS.

Art. 2º Os incisos do art.23; o caput do art. 23-A e seus incisos; o § 1º do art. 78; e o inciso II do art.89, ambos da RN nº 197, de 2009, passam a vigorar com a seguinte redação:

" Art. 23. …………………………………………………………………….:

I – exercer as atribuições referentes a integração e disseminação de informações setoriais, relacionamento entre prestadores de serviços de saúde e operadoras, ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS, bem como a melhoria do desempenho das operadoras e incentivo à qualidade na Saúde Suplementar;

II – identificar interfaces e fomentar a integração entre o sistema de Saúde Suplementar e o Sistema Único de Saúde;

III – organizar e analisar as medidas de vigilância epidemiológica de saúde no âmbito da Saúde Suplementar;

IV – estudar e propor modelos assistenciais na prestação dos serviços de saúde com vistas ao desenvolvimento do setor de Saúde Suplementar, sem prejuízo das atribuições da DIPRO;

V – fomentar a estruturação de Redes de Atenção à saúde na Saúde Suplementar, sem prejuízo das atribuições da DIPRO;

VI – fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras, sem prejuízo das atribuições da DIPRO;

VII – incentivar a melhoria da qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;

VIII – disseminar boas práticas de gestão setorial;

IX – buscar o desenvolvimento sustentável e a garantia de competição no setor de planos privados de assistência à saúde;

X – articular-se com as demais Diretorias para a definição dos sistemas de informações da ANS;

XII – exercer as atribuições relacionadas à padronização e implementação de trocas de informações, referentes aos eventos de atenção à saúde, e ao Registro Eletrônico em Saúde, no âmbito da Saúde Suplementar;

XIII – pesquisar, estudar e avaliar os mecanismos de desenvolvimento institucional e de desenvolvimento e gestão de sistemas de informação no mercado nacional e internacional, aplicados para uso na ANS;

XIV – articular com os órgãos centrais e setoriais de administração de recursos de informação do Governo Federal, com vistas à implantação de Padrões de Interoperabilidade do Governo Eletrônico e a integração e intercâmbio de dados e sistemas;

XV – promover a articulação com organismos nacionais, internacionais ou multilaterais para cooperação técnica e financeira tendo em vista o aprimoramento do setor;

XVI – promover a articulação com as demais Diretorias e supervisionar a execução do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar no que compete ao componente da Qualificação Operadoras, sem prejuízo das atribuições da DIGES;

XVII – participar da elaboração da proposta de Política de Segurança da Informação da ANS, sem prejuízo das atribuições da DIGES;

XVIII – promover e coordenar a gestão estratégica da Política de Informação na ANS, visando o desenvolvimento setorial;

XIX – criar e gerir a Sala de Situação da ANS, com o objetivo de formular diretrizes para tomada de decisões no setor de saúde suplementar;

XX – encaminhar à DIFIS, através da DIRAD e/ou seus órgãos regimentados, comunicação acerca de indícios de infração por descumprimento da legislação de saúde suplementar, para apuração e aplicação das penalidades cabíveis, ressalvadas as hipóteses previstas no inciso XX deste artigo;

XXI – instaurar e instruir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar, relativo ao não envio de informações periódicas de sua competência.

XXII – promover a Política Nacional de Segurança do Paciente no âmbito da saúde suplementar." (NR)

"Art. 23-A. ……………………………………………………………………:

I – planejar, organizar, monitorar, e avaliar, em nível operacional, os processos de trabalho da Diretoria, examinando as demandas e encaminhando os assuntos pertinentes, devidamente instruídos, para análise e decisão do Diretor;

II – supervisionar e monitorar as atividades da DIDES, zelando pelo cumprimento dos atos correspondentes emanados pela Diretoria;

III – elaborar estudos de interesse da Diretoria;

IV – assessorar a Diretoria no processo de gestão do desempenho institucional junto aos programas da ANS;

V – promover estudos e análises de interesse da ANS e dos demais seguimentos do setor, inclusive em articulação com instituições públicas e privadas;

VI – contribuir para a definição dos indicadores, projetos e instrumentos de gestão da ANS;

VII – elaborar, avaliar e encaminhar minutas de atos administrativos e proposições normativas e respectivas exposições de motivos à Diretoria;

VIII – elaborar, avaliar e encaminhar notas e relatórios sobre aspectos relacionados à regulação setorial à atividade da Diretoria;

IX – assessorar a Diretoria em suas demandas, em especial:

a) na uniformização de entendimentos; e

b) na promoção da padronização de procedimentos;

X – assessorar o Diretor na elaboração de votos e na tomada de decisões para as reuniões da DICOL;

XI- promover, no âmbito de suas competências, a análise, instrução e a resposta de consultas, requerimentos, e requisições de órgãos do Poder Judiciário, do Ministério Público, da Polícia Judiciária e da Defensoria Pública, bem como das áreas da ANS, encaminhando o expediente, conforme o caso, à Procuradoria Federal Junto à ANS ou ao órgão da Diretoria com atribuição para a devida apuração, autuação e processamento;

XII – promover o intercâmbio de informações e a integração funcional e técnica com as demais Diretorias;

XIII – articular e coordenar o processo de organização e disseminação das informações no âmbito da Saúde Suplementar;

XIV – contribuir para a manutenção e o aprimoramento do conteúdo do endereço eletrônico da ANS;

XV – propor à área competente da ANS a constituição e o aperfeiçoamento do sistema de informação da Diretoria e a sua conexão com os sistemas das demais Diretorias;

XVI – planejar, coordenar e efetuar a gestão de informações de interesse da ANS e de segmentos interessados em gestão, estudo e pesquisa;

XVIII – coordenar a elaboração de estudos e publicações na Saúde Suplementar. " (NR)

"Art. 78. ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

§ 1º Aos Gerentes-Gerais, Gerentes-Executivos, Chefes de Núcleos da ANS e Chefe do Gabinete cabe ainda expedir ofício.

……………………………………………………………………………." (NR)

"Art. 89. ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

II – do Diretor-Presidente, Diretores, Diretores-Adjuntos, Secretários, Chefe de Gabinete, Gerente-Geral, Gerente-Executivo, Gerente, Procurador- Chefe, Ouvidor, Auditor Chefe e Corregedor no caso de memorandos." (NR)

Art. 3º A RN nº 197, de 2009, passa a vigorar acrescida dos

§§1º a 3º no art. 23-A; e dos arts.23-B a 23-F, conforme segue:

"Art.23-A………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

§ 1º A Assessoria Técnica e de Gestão da DIDES – ASTEG auxiliará a Diretoria e Diretoria-Adjunta no exercício de suas atribuições, em especial aquelas previstas nos incisos III, IV, V e VI.

§ 2º A Assessoria Normativa da DIDES – ASSNT auxiliará a Diretoria e a Diretoria Adjunta no exercício de suas atribuições, em especial aquelas previstas nos incisos VII, VIII, IX, X e XI.

§ 3º A Assessoria de Informação da DIDES – ASSINF auxiliará a Diretoria e Diretoria-Adjunta no exercício de suas atribuições, em especial aquelas previstas nos incisos XIII, XIV, XVI e XVIII."

"Art.23-B. À Gerência-Executiva de Integração e Ressarcimento ao SUS – GEIRS compete:

I – gerir o ressarcimento ao SUS e os processos administrativos dele decorrentes;

II – elaborar estudos e pesquisas relacionadas ao ressarcimento ao SUS, de forma a apoiar a regulação de saúde suplementar e a gestão do ressarcimento ao SUS, bem como prestar apoio a DIRAD naqueles estudos realizados pelo órgão e suas Assessorias;

III – apresentar propostas de atualização dos valores dos atendimentos a serem ressarcidos ao SUS, bem como formas de atuação integrada com outras Diretorias;

IV – participar do planejamento e da elaboração das especificações das regras de negócio dos sistemas de gerenciamento do ressarcimento ao SUS;

V – coordenar o levantamento de problemas, necessidades, atividades de homologação e respectivos desdobramentos relativos aos sistemas de gerenciamento do ressarcimento ao

SUS;

VI – coordenar as atividades relativas à homologação de Aviso de Beneficiário Identificado – ABI;

VII – auxiliar as demais áreas da ANS nas atividades necessárias à elaboração do ABI;

VIII – intermediar e auxiliar o atendimento às demandas de informação relativas ao ressarcimento ao SUS;

IX – coordenar e executar as atividades de análise de impugnações dos processos de ressarcimento ao SUS;

X – coordenar e executar as atividades de análise de recursos à Diretoria Colegiada para subsidiar decisão do Diretor de Desenvolvimento Setorial em sede de juízo de retratação;

XI – coordenar e executar as atividades de parcelamento dos débitos do ressarcimento ao SUS, de controle financeiro, de repasse de valores ao Fundo Nacional de Saúde – FNS, bem como outras atividades de estímulo à adimplência de obrigações do ressarcimento ao SUS em conjunto com a Coordenadoria de Estimulo à Adimplência – CEAD;

XII – coordenar e executar as atividades de cobrança, encaminhamento de débitos para inscrição em Divida Ativa, acompanhamento dos depósitos judiciais bem como outras atividades de estímulo à adimplência de obrigações do ressarcimento ao SUS.

§ 1º À Coordenadoria Tecnológica de Ressarcimento ao SUS – COTEC compete auxiliar a Gerência, em especial, nas atribuições previstas nos incisos III, IV, V, VI, VII, VIII e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 2º À Coordenadoria de Análise de Impugnações – COAI compete auxiliar a GEIRS, em especial, na atribuição prevista no inciso IX e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 3º À Coordenadoria de Análise Preliminar de Recursos – COARE compete auxiliar a GEIRS, em especial, na atribuição prevista no inciso X e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 4º À Coordenadoria de Estimulo à Adimplência – CEAD compete auxiliar a GEIRS, em especial, nas atribuições previstas nos incisos XI, XII e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 5º À Coordenadoria de Apoio Logístico – COAL compete auxiliar a GEIRS em suas atividades e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 6º À Coordenadoria de Gestão Documental – COGED compete auxiliar a GEIRS em suas atividades e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

Art. 23-C. À Gerência-Executiva de Aprimoramento do Relacionamento entre Prestadores e Operadoras – GERAR – compete:

I – elaborar estudos, executar ações e propor medidas que contribuam para o aprimoramento do relacionamento entre prestadores de serviços de atenção à saúde e as operadoras de planos de assistência à saúde com objetivo de:

a) induzir a qualidade, eficiência e efetividade na produção de serviços e ações de saúde;

b) estimular boas práticas na relação do setor público e privado visando à integração com o Sistema Único de Saúde;

c) incentivar a criação de Redes de Atenção à Saúde, priorizando formas de gerenciamento e organização do primeiro nível de acesso aos prestadores de serviço e da continuidade do cuidado;

d) elaborar estudos relativos a órteses, próteses e materiais especiais no âmbito da saúde suplementar.

II – planejar, desenvolver e executar ações relacionadas à Política Nacional de Segurança do Paciente no âmbito da saúde suplementar;

III – estabelecer as características gerais dos contratos escritos firmados entre operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde;

IV – desenvolver atividades e programas que apresentem interfaces relevantes com o universo dos prestadores de serviços de atenção à saúde, no âmbito da saúde suplementar;

V – coordenar e ou participar de iniciativas de cooperação com órgãos e instituições públicas e privadas de saúde com vistas à promoção da qualidade na produção de ações e serviços de saúde no país;

VI – avaliar e implementar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;

VII – propor modelos assistenciais na prestação dos serviços de saúde com vistas ao desenvolvimento do setor de Saúde Suplementar;

VIII – requisitar informações aos prestadores de serviços de assistência à saúde que compõem a rede prestadora da operadora de planos de assistência à saúde e propor critérios para monitorar a sua atuação.

§ 1º Compete à Coordenadoria de Indução à Qualidade dos Prestadores – COIQP auxiliar a GERAR, em especial, no exercício das atribuições previstas, em especial, nos incisos I, II, IV, V, VII e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 2º Compete à Coordenadoria de Boas Práticas de Contratação – COBPC auxiliar a GERAR, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos I, III, V, VI e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área."

Art. 23-D. À Gerência-Executiva de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial – GEEIQ compete:

I – monitorar o perfil de qualidade e desempenho das operadoras e dos prestadores de serviço da saúde suplementar;

II – identificar a necessidade e propor aprimoramentos para a consolidação do processo de geração e difusão da inovação com vistas a promover a articulação e sustentabilidade setorial;

III – planejar, desenvolver e executar processo sistemático de prospecção (via pesquisas) de parâmetros de mensuração da Qualidade;

IV – identificar a necessidade e propor aprimoramentos para os sistemas e processos de avaliação da Qualidade setorial, objetivando a consolidação de instrumentos estáveis e padronizados de aferição da qualidade setorial;

V – planejar, desenvolver e executar as atividades do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar no que concerne ao componente operadoras;

VI – coordenar o Comitê Executivo do Programa de Qualificação de Operadoras, composto por membros de todas as Diretorias da ANS;

VII – planejar, desenvolver e executar as atividades do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar no que concerne ao Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar;

VIII – coordenar o Comitê Executivo do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar;

IX – participar e contribuir para as decisões estratégicas no âmbito da ANS no que diz respeito à articulação e regulação setorial, estímulo à inovação, à sustentabilidade, à qualificação e à concorrência no setor;

X – planejar e coordenar as atividades de acreditação das operadoras de planos de assistência à saúde e de qualificação da rede prestadora de serviços;

XI – propor diretrizes e executar as atividades relacionadas à acreditação de operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores, e outras atividades relacionadas ao incremento da qualidad setoriais;

XII – desenvolver estudos e pesquisas que contribuam para o aprimoramento da qualidade da prestação de serviços em saúde no setor da saúde suplementar, tendo em vista a construção de indicadores para avaliação da qualidade setorial;

XIII – desenvolver estudos e pesquisas que contribuam para o aprimoramento da inovação na saúde suplementar, o ambiente concorrencial e a sustentabilidade do mercado;

XIV – coordenar a elaboração de normas e critérios de validação para as atividades de cessão e disseminação de informações referentes à qualificação e acreditação de operadoras e prestadores;

XV – requisitar informações a operadoras e aos prestadores de serviços de assistência à saúde que compõem sua rede prestadora e propor critérios para monitorar a sua atuação.

§1º Compete à Coordenadoria de Estímulo à Inovação e à Sustentabilidade Setorial – CEIS – auxiliar a GEEIQ, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos II, III, IV, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XV, e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§2º Compete à Coordenadoria de Avaliação da Qualidade Setorial – CAQS- auxiliar a GEEIQ, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos I, IV,V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIV, XV e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

Art. 23-E. À Gerência-Executiva de Padronização e Interoperabilidade – GERPI compete:

I – efetuar, promover e disseminar estudos sobre novas técnicas nacionais e internacionais de padronização de informações e tecnologias de comunicação de dados, referentes aos eventos de atenção a saúde, registro eletrônico em saúde, prontuários eletrônicos e registro pessoal de saúde, visando a interoperabilidade entre os sistemas de informações em saúde;

II – padronizar a troca de informações, referente aos registros de eventos de atenção à saúde e executar as atividades relacionadas com sua implantação no âmbito da saúde suplementar;

III – propor e estimular a implantação de registro eletrônico em saúde, no âmbito da saúde suplementar, como instrumento para a redução das assimetrias existentes na atenção à saúde do beneficiário;

IV – coordenar a articulação necessária à integração e ao uso da base de dados oriunda do Padrão de Troca de Informações e os sistemas de informação em saúde;

V – atuar em grupos técnicos e comitês em que haja interface relevante com a padronização e interoperabilidade de sistemas de informação em saúde;

VI – coordenar Comitês e Grupos Técnicos relacionados à padronização e uso dos dados, referentes aos eventos de atenção à saúde de beneficiários de planos privados de assistência à saúde;

§ 1º Compete à Coordenadoria de Estrutura de Dados e Terminologias – COEST auxiliar a GERPI, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos I, II, III, V, VI e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 2º Compete à Coordenadoria de Interoperabilidade e Monitoramento – COIMO auxiliar a GERPI, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos I, II, IV, V, VI e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

Art. 23-F. À Gerência-Executiva de Produção e Análise de Informação – GEPIN compete:

I – propor, acompanhar e realizar estudos sobre novas tecnologias de informação e comunicação em saúde;

II – elaborar propostas e contribuir para a definição de estratégias de integração e articulação entre os sistemas de informação da Saúde Suplementar e do Sistema Único de Saúde;

III – contribuir para a implantação do registro eletrônico em saúde no âmbito da Saúde Suplementar;

IV – apoiar as áreas da ANS na elaboração e implementação de índices e indicadores setoriais construídos a partir das informações corporativas e de outros cadastros nacionais de informação;

V – implementar e manter em funcionamento a Sala de Situação da ANS – SSANS;

VI – contribuir para a definição e o cálculo dos indicadores de programas da ANS;

VII – coordenar e implementar as atividades de identificação unívoca de beneficiários da Saúde Suplementar;

VIII – contribuir para a implementação de padrões e instrumentos que permitam ao beneficiário o acesso aos seus dados na ANS;

IX – planejar, coordenar, acompanhar, executar e disseminar políticas, padrões, normas, procedimentos e outros documentos normativos e técnicos relativos aos processos e atividades de Gestão da Informação de interesse da Saúde Suplementar;

X – planejar, implementar e manter programas e projetos de Gestão da Informação de interesse da Saúde Suplementar, incluindo identificação, coleta, armazenamento, qualificação e disseminação de dados e informações;

XI – planejar, coordenar e implementar atividades de organização e mineração de dados;

XII – planejar, coordenar e implementar a aplicação e o aprimoramento de metodologias de relacionamento e vinculação de dados corporativos com outras bases e cadastros nacionais de informação;

XIII – contribuir com a articulação junto aos órgãos centrais e setoriais de administração de recursos de informação e informática do Governo Federal, com vistas à implantação de Padrões de Interoperabilidade do Governo Eletrônico e a integração e intercâmbio de dados e sistemas;

XIV – promover estudos e análises de interesse da ANS e dos demais segmentos do setor, inclusive em articulação com instituições públicas e privadas;

XV – efetuar a gestão e atendimento das demandas internas e externas de dados, indicadores e informações corporativas e setoriais;

XVI – contribuir para a formulação da Política de Segurança da Informação da ANS;

XVII – monitorar e propor medidas de melhoria da qualidade de dados e informações sob a guarda da ANS, inclusive de dados corporativos, avaliando relevância, uso e valor, identificando fontes e definindo periodicidade de atualização;

XVIII – propor e contribuir na definição de critérios para cessão e disseminação de informações automatizadas e para acesso às bases de dados corporativas;

XIX – apoiar e realizar atividades relacionadas à elaboração de estudos e publicações referentes à Saúde Suplementar;

XX – planejar e coordenar as atividades relativas à implementação, à manutenção, ao monitoramento e ao aperfeiçoamento do cadastro de beneficiários da Saúde Suplementar;

§ 1º Compete à Coordenadoria de Dados – CODAD auxiliar a GEPIN, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos IV, VI, VII, XI, XII, XIII, XIV, XVI, XVII, XVIII, XX e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área.

§ 2º Compete à Coordenadoria de Análise e Informações Estratégicas – COAINES auxiliar a GEPIN, em especial, no exercício das atribuições previstas nos incisos II, III, V, VIII, XIX e coordenar os processos de trabalho executados pelos servidores desta área."

Art. 4° Ficam transformados, dentro de estrutura da DIDES, sem aumento de despesa 2 (dois) Cargos Comissionados de Gerência Executiva, símbolo CGE II, 3 (três) Cargos Comissionados de Gerência Executiva, símbolo CGE-IV, 7 (sete) Cargos Comissionados Técnicos, símbolo CCT-V e 9 (nove) Cargos Comissionados Técnicos, símbolo CCT III em 4 (quatro) Cargos Comissionados de Gerência Executiva, símbolo CGE III, 14 (quatorze) Cargos Comissionados Técnicos, símbolo CCT IV e 2 (dois) Cargos Comissionados Técnicos, símbolo CCT-II.

Art. 5º Revogam-se o os incisos XXII ao XXIX e o parágrafo único, todos do art.23; o inciso XIX e parágrafo único do art.23-A; e a totalidade dos artigos 24, 25-B, 26, 27 e 27-A, todos da RN nº 197, de 16 de julho de 2009.

Art. 6° Os campos do Anexo I da RN nº 197, de 2009, e o Anexo da RN nº 198, 16 de julho de 2009, que define o quadro demonstrativo de cargos comissionados e cargos comissionados técnicos da ANS distribuídos na estrutura da DIDES passam a vigorar conforme os Anexos desta Resolução Normativa.

Parágrafo único. Os Anexos desta Resolução estarão disponíveis para consulta e cópia no endereço eletrônico www. ans. gov. br.

Art. 7º Esta Resolução Normativa entra em vigor em 16 de dezembro de 2014.

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO

Diretor-Presidente

11dez

RN Nº 363 – Celebração dos contratos entre as operadoras e os prestadores de serviços

A Partir de 22/12/2014 a ANS criou algumas regras para os contratos firmados entre operadoras e prestadores, veja na integra:

 

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 363,DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014

(EM VIGOR A PARTIR DE 22/12/2014)

Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.

[Correlações] [Revogações]

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõem os incisos II e IV do art. 4o e os incisos II e IV do art. 10, todos da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e os arts. 17-A e 18 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterada pela Lei nº 13.003, de 24 de junho de 2014, em reunião realizada em 10 de dezembro de 2014, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I 
DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN, dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.

Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I – prestador: pessoa física ou jurídica que presta serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde;e

II – forma de reajuste: a maneira pela qual as partes definem a correção dos valores dos serviços contratados.

CAPÍTULO II 
DOS CONTRATOS ESCRITOS

Art. 3º As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a Operadora e o Prestador.

Art. 4° Os contratos escritos devem estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam os direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

I – o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;

II – a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

III – a identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;

IV – a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; e

V – as penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

Parágrafo único. A definição de regras, direitos, obrigações e responsabilidades estabelecidos nas cláusulas pactuadas devem observar o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais legislações e regulamentações em vigor.

Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores:

I – qualquer tipo de exigência referente à apresentação de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;

II – qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;

III – exigir exclusividade na relação contratual;

IV – restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;

V – estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

VI – estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

VII – estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; e

VIII – estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só se aplicam se o envio do faturamento for feito no Padrão TISS vigente.

Art. 6º Deve haver previsão expressa que a troca de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde entre a operadora e o Prestador só poderá ser feita no padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS vigente.

Art. 7º O foro eleito no contrato deverá ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço do Prestador.

Seção I 
Do Objeto, Natureza do Contrato e Descrição dos Serviços Contratados

Art. 8º O objeto e a natureza do contrato devem ser expressos, incluído o regime de atendimento e os serviços contratados. Parágrafo único. Deve haver previsão expressa sobre a possibilidade de exclusão ou inclusão de procedimentos durante a vigência do contrato.

Art. 9º Os serviços contratados pela operadora devem ser descritos por procedimentos, de acordo com a Tabela de Terminologia Unificada em Saúde Suplementar – TUSS, vigente.

Art. 10. Deve haver previsão expressa que é vedada a exigência de prestação pecuniária por parte do Prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento, referente aos procedimentos contratados, excetuado os casos previstos na regulamentação da saúde suplementar de Mecanismos de Regulação Financeira.

Seção II 
Da Definição dos Valores dos Serviços Contratados, dos Critérios, 
da Forma e da Periodicidade do seu Reajuste e dos Prazos e Procedimentos 
para Faturamento e Pagamento dos Serviços Prestados

Art. 11. Os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência.

Art. 12. A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo.

§ 1º É admitida a utilização de indicadores ou critérios de qualidade e desempenho da assistência e serviços prestados, previamente discutidos e aceitos pelas partes, na composição do reajuste, desde que não infrinja o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais regulamentações da ANS em vigor.

§ 2º O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito.

§ 3º É admitida a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 (noventa) dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) de janeiro de cada ano;

Art. 13. Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos.

Art. 14. A rotina de auditoria administrativa e técnica deve ser expressa, inclusive quanto a:

I – hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;

II – prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; e

III – conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor.

Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

Seção III 
Da Identificação dos Atos, 
Eventos e Procedimentos Assistenciais que Necessitem de Autorização da Operadora

Art. 15. Os atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora devem ser expressos, inclusive quanto a:

I – rotina operacional para autorização;

II – responsabilidade das partes na rotina operacional; e

III – prazo de resposta para concessão da autorização ou negativa fundamentada conforme padrão TISS.

Seção IV 
Da Vigência do Contrato e dos Critérios e 
Procedimentos para Prorrogação, Renovação e Rescisão

Art. 16. O prazo de vigência, os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão do contrato devem ser expressos, inclusive quanto à:

I – prazo para notificação de rescisão ou não renovação contratual, bem como de suas eventuais exceções;

II – obrigação de identificação formal pelo Prestador, pessoa física ou jurídica, ao responsável técnico da operadora dos pacientes que se encontrem em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitem de atenção especial, acompanhada de laudo com as informações necessárias à continuidade do tratamento com outro Prestador, respeitado o sigilo profissional, sem prejuízo do disposto no §2º do art. 17 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998;

III – obrigação de comunicação formal pelo Prestador aos pacientes que se enquadrem no inciso II deste artigo.

Seção V 
Das Penalidades pelo não Cumprimento das Obrigações Estabelecidas

Art. 17. As penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas para ambas as partes devem ser expressas.

CAPÍTULO III 
DAS DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS

Art. 18 Excepcionalmente no primeiro ano de vigência desta Resolução, os contratos com data de aniversário que compreenda os primeiros noventa dias, contados a partir de 1º de janeiro, o valor do reajuste será proporcionalmente estabelecido considerando este período.

CAPÍTULO IV 
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 19. A operadora deve garantir o atendimento dos pacientes identificados na forma do inciso II, do art. 16, em Prestadores que possuam os recursos assistenciais necessários à continuidade da sua assistência, respeitados os prazos estabelecidos na RN nº 259, de 17 de junho de 2011.

Art. 20. O disposto nesta Resolução não se aplica a:

I – relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;

II – profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;

III – administradoras de benefícios.

Art. 21. As cláusulas de contratos escritos celebrados anteriormente à vigência desta Resolução que estivrem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até doze meses, contados do início da vigência desta Resolução.

Art. 22. As operadoras que mantenham contrato não escrito com prestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis.

Art. 23. O descumprimento do disposto nesta Resolução sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.

Art. 24. Revogam-se as RN nº 42, 4 de julho de 2003, RN nº 54, 28 de novembro de 2003, RN nº 60, 19 de dezembro de 2003, RN nº 71, 17 de março de 2004, RN nº 79, 31 de agosto de 2004, RN nº 91, 4 de março de 2005, RN nº 108, 9 de agosto de 2005, RN nº 241, 3 de dezembro de 2010, RN nº 286, 10 de fevereiro de 2012, RN nº 346, de 2 de abril de 2014; e a Instrução Normativa – IN nº 49, 17 de maio de 2012.

§1º Os instrumentos contratuais que foram celebrados antes da vigência desta Resolução, que naquela época estavam em desacordo com as demais normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permanecem sujeitos à aplicação de penalidades cabíveis.

§ 2º As infrações praticadas durante a vigência das normas previstas no caput permanecem sujeitas à aplicação de penalidades.

Art. 25. Esta Resolução Normativa entra em vigor no dia 22 de dezembro de 2014.

ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO 
Diretor-Presidente

 

Fonte: http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=2857

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